ПОЛНЫЕ Фамилия, Имя, Отчество: _________________

Год рождения:________________

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ЗАБОЛЕВАНИИ:

Напишите точное подробное название (по медицинской карте) имеющегося заболевания или группы заболеваний. Назовите другие причины обращения (имеющиеся у вас диагнозы или состояния):

Опишите (по возможности более подробно) все имеющиеся на данный момент жалобы в порядке их значимости для вас:

Когда и с каких признаков началось текущее заболевание:

Ваше собственное мнение о возможной причине заболевания: (купание, травмы, переохлаждение, неправильное питание, психологические проблемы, стрессовые ситуации, инфекции и др.):

Когда (в порядке назначений) и какое лечение проводилось ранее:

Укажите все лекарственные препараты, антибиотики, гормоны, травы, биодобавки, гомеопатические препараты (по возможности схемы и дозы); процедуры (в т.ч. физиотерапевтические), манипуляции, операции :

От чего был положительный (какой) или отрицательный эффект:

Какое лечение проводится на настоящий момент:

Укажите названия всех лекарственных препаратов их дозы и схемы применения; другие методы лечения:

Данные лабораторных и клинических обследований (анализы крови, мочи, заключения специалистов, ЭКГ, УЗИ и др.):

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О ЗАБОЛЕВАНИИ:

От чего (тепло, холод, покой, движение, прикосновение, надавливание, поза или положение тела), от каких изменений погоды; когда (время суток, время года); где (в помещении или на улице, в городе или сельской местности, у водоема, на море) происходит УМЕНЬШЕНИЕ симптомов (каких) и УЛУЧШЕНИЕ самочувствия:

От чего (тепло, холод, покой, движение, прикосновение, надавливание, поза или положение тела), от каких изменений погоды; когда (время суток, время года); где (в помещении или на улице, в городе или сельской местности, у водоема, на море) происходит УСИЛЕНИЕ симптомов (каких) и УХУДШЕНИЕ самочувствия:

Цикличность, периодичность, сезонность, метеозависимость появления жалоб или обострений и рецидивов заболеваний:

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О ПАЦИЕНТЕ:

Перечислите по порядку все перенесенные с детства до настоящего момента заболевания, а также все случаи обращения (и их причины) за медицинской помощью:

Перечислите известные вам болезни ваших родителей, сестер, братьев и ближайших родственников по линии отца и матери:

Ваши телосложение, вес, рост, цвет кожи, волос, глаз:

Дайте характеристику своим индивидуальным особенностям. Что, на ваш взгляд, есть необычного во вкусах и привычках, отличающее Вас от других:

Психические и эмоциональные особенности до возникновения заболевания и их изменение по ходу заболевания:

Вегетативные нарушения (потливость; приливы; сердцебиение; бессонница; покраснение, побледнение лица; состояние зрачков):

Назовите имеющиеся аллергические реакции (кожные, дыхательные) на различные вещества (пищевые продукты, лекарства, запахи, шерсть животных и др.) и факторы (солнце, холод, вода):

Состояние кожи: имеющиеся пятна, трещины, бородавки, зуд, сухость, жирность. Важно указать точно место появления первичных высыпаний, направление их распространения, вид и расположение сегодня: (по возможности вышлите фото пораженных участков кожи):

Состояние всех слизистых оболочек (глаза, нос, рот, влагалище, анус). Характер (количество, густота, цвет, консистенция, запах, примеси) имеющихся слизистых выделений (если они есть): из носа, во рту, в горле, при кашле, в кале, из влагалища, из сосков:

Особенности и состояние дыхательных путей (состояние носового дыхания, бронхи, легкие, ощущение удушья, кома в горле, одышка); кашель (какой и когда, с мокротой или без), от чего хуже:

Пищевые пристрастия и отвращения (если они есть):

Состояние и заболевания зубов, десен, языка, слизистых оболочек, суставов челюстей; наличие протезов:

Имеющиеся привкусы во рту, нарушения вкуса, сухость, характер слюноотделения, качества слюны (вязкость, тягучесть):

Особенности работы и имеющиеся нарушения органов пищеварения (отрыжки, изжоги, боли, запоры, характер стула, вздутие живота, непереваривание отдельных продуктов) геморрой, трещины ануса:

Состояние мочевыделительной системы, перенесенные заболевания (циститы, уретриты), характер мочеиспускания (частота днем и ночью, болезненность) и качество мочи (цвет, запах, пенистость, осадок:

Особенности и состояние суставов и костей (перенесенные заболевания, переломы, боли в костях и суставах), судороги в конечностях:

Состояние половой системы у женщин (менструальный цикл, характер месячных, их длительность, обильность, наличие, сгустков белей, зуда):

Перенесенные заболевания, воспаления, инфекции, операции, аборты:

Состояние молочных желез (перенесенные заболевания, операции, наличие болезненности, выделений из сосков, другие жалобы:

Состояние половой системы у мужчин (перенесенные заболевания, операции), боли в промежности, струя мочи, потенция, эрекция, семяизвержение (преждевременное, болезненное и др.:

Имеющиеся нарушения обмена веществ (отеки, локализация жировых отложений), имеющиеся заболевания эндокринных желез:

Вредные привычки и профессиональные вредности:

ПРИМЕЧАНИЕ:

Для дополнительной информации Вы можете отправить фотографии, отсканированные заключения; данные анализов и обследований с четко видимыми цифрами и читаемым текстом.
Отправьте на тот же адрес: inmedi@ya.ru отдельное от анкеты письмо с указанием Ваших: Фамилии, Имени, Отчества, года рождения, даты отправки своей анкеты и вложенными в него дополнительными материалами.

В течение трех рабочих дней после поступления денежных средств на банковский счет, Вы получите письмо с подробными рекомендациями по приему гомеопатичеcких средств.